eller
Find siden via vejledninger
- Igangsættelse efter termin
eller
Find siden via vejledninger
Igangsættelse af fødslen og graviditet
efter terminen.
jan. 2017
-
Indhold
Andre instrukser på området
Definitioner af graviditas prolongatus: Gestationsalder på 42 uger eller mere.
Denne del af vejledningen vedr. dog alle igangsættelser pga graviditetslængden. Baggrund: Efter terminen øges risikoen for intrauterin død, mekonium aspirations syndrom, skulderdystoci og perinatal asfyksi. Ved at igangsætte fødslen, så kvinden har født inden uge 42+0 mindskes disse risici uden en øget frekvens af instrumentelle forløsninger. Efter terminen vil ca 10% af dem, som ikke har født endnu, dagligt gå spontant i fødsel . Vedr. terminsbestemmelse: se "Terminsberegning". Tidspunkt for PP-med / PP-HSP
- For at undgå fødsel efter uge 41+6, har vi valgt flg. retningslinier:
Jordemoderkontrol ved terminen: Korrekt termin sikres. Kvinden informeres om tidspunkt for opringning, jvf tabellen herunder.
- Alder >40 år
- BMI> 35
- Ægdonation, (dog ikke IVF eller ICSI)
Der foretages vurdering: CTG, BT, urinstix, fosterskøn og vag. eksploration, og tidspunktet for igangsættelse fastlægges ud fra et samlet skøn hvor risikofaktorerne herunder indgår.
Særlige risikofaktorer for intrauterin død/IUGR:
NB. Der må ikke gå mere end 10 dage fra terminskontrollen til vurdering efter terminen. NB: Ved alle kontroller er det vigtigt at spørge om "liv". Metoder til igangsættelse i forhold til patientkategorier: A. Cervicale forholdRingekalender Vurdering (indhold: se herover) Tilbydes igangsættelse Nullipara u.risiko 41+2 41+3 el. 4 41 + 3 el. 4 Multipara u.risiko 41+2 41+3,4 el. 5 41+3,4 el. 5 Ved én risikofaktorer 40+5 40+6 41+0 Ved to risikofaktorer 39+5 39+6 40+0
Generelt:- Beslutning om igangsættelse foretages af speciallæge. Ved tvivl medtages journalen til konference eller der konfereres med obstetrisk speciallæge. Indikationen skal noteres og præciseres i journalen. Dette gælder dog ikke, hvis indikationen er fødsel efter terminen.
- Der udfyldes skema med Bishop Score ved hver kontakt.
- Der foretages HSP, når dette er muligt, dog tidligst 4 timer efter Angusta® (Se dog nedenstående).
- Der kontrolleres med CTG, inden der foretages HSP eller gives dagens første Angusta® i Fødemodtagelsen. Hvis caput ikke står fast, skal der desuden foretages CTG efter HSP.
- Når kvinden går hjem, skal hun informeres om at kontakte Fødemodtagelsen mhp. at komme til CTG ved regelmæssige veer. Der skal skriftligt og mundtligt informeres om tidspunkt(er) for indtagelse af Angusta®
- Der måles BT, puls og urinstix mindst en gang dgl.
- Fosterstilling sikres ved UL (alle igangsættelses dage).
- Kun raske kvinder med raske børn må få Angusta® til indtagelse hjemme (f.eks. ikke IUGR, præeklampsi).
- Der skal foretages hindeløsning, når dette er muligt.
- Alle kvinder som har fået angusta skal under fødslen have kørt kontinuerlig CTG,
-
Dag 1:
- Igangsættelse dagen efter som de øvrige dage.
- Pausedag dagen efter
- Ballonkateter
- Syntocinondrop
- Sectio
- 1 gangsfødende
- Singleton graviditet
- Gestationsalder >37+0
- Bishop score <5
- Gestationsalder > 37+0
- IUGR (>22 %)
- PROM
- Multipara
- Gemelli graviditet
- Placenta prævia eller lavtliggende placenta
- Når fødslen er i gang, dvs. regelmæssige veer med varighed mindst 45 sekunder og mindst 3 veer på 10 minutter OG orif. 4 cm eller der over.
- Ved vedvarende hypertoni (20 min), eller hypertoni som medfører CTG forandringer
- Ved langvarige og svære kontraktioner
- Hvis der er gået 24 timer siden oplægning
Dag 1: Der køres CTG og vurderes cervikale forhold. Patienten medgives Angusta® 25 mikrogram pr os til indtagelse hver 2. time. Der gives Angusta® højst 8 gange med 2 timers interval. Uafhængigt af start tidspunkt for igangsættelsen, fortsættes med angusta hver 2. time frem til kl. 24. Ved begyndende veer skal pt. kontakte afdelingen med henblik på stillingtagen til fortsat behandling med Angusta® , og pt. gives tid til CTG kontrol, hvis det skønnes, at der er tale om begyndende veer.
Dag 2:
Dag 2: Som dag 1, Angusta ® 25 mikrogram hver 2. time i alt max 8 gange frem til senest kl. 24,00, hvor sidste pille indtages. Antallet den enkelte dag vil afhænge af hvornår på dagen patienten starter igangsættelsen. Den samlede dosis vil være ens for patienterne, idet der gives tid på samme klokkeslæt hver dag.
Dag 3.
Igangsættelse som dag 1 og 2. Hvis der endnu ikke er kontraktioner eller mulighed for HSP efter 3. dags behandling med Angusta® overvejes i nævnte rækkefølge - afhængig af indikation:-
Dosering og oplægning:
-
Vaginalindlæg. Det virksomme stof er Misoprostol (200 mikrogram). Præparatet opbevares i fryser og kan anvendes umiddelbart efter, at det er taget ud af fryseren. Der oplægges 1 vaginalindlæg som engangsdosis.
Placeres i fornix posterior og drejes 90 grader, så det ligger på tværs i den bagerste fornix af vagina (se tegning). Kvinden skal forblive indlagt efter at Misodel indlægget er oplagt.
Halveringstid af præparatet er 40 min.- Der køres ½ times CTG forud for oplægning af Misodel og igen når kvinden mærker veer.
Hvis CTG under veerne er normal, tages den af efter ½ time. Hvis der opstår mistanke om hypertoni påsættes ny CTG.- Misodel fjernes ved at trække forsigtigt i båndet og det sikres, at hele produktet (vaginalindlæg samt polyesternet og bånd) er fjernet fra vagina.
Indikation for fjernelse af Misodel:
Hvis Misodel falder ud lægges der ikke et nyt op.
-
Såfremt det er muligt at lave HSP gøres dette. Hvis det vurderes uhensigtmæssigt pga. tidspunkt på døgnet kan HSP vente til næste morgen. HSP kan udføres 30 min. efter seponering af Misodel.
Hvis fødslen ikke er i gang efter 1 døgn og det ikke er muligt at lave HSP tilbydes ballonkateter.
Oxytocin drop kan anvendes 30 min efter seponering af Misodel.
-
Kvinder som allerede er igangsat med Angusta®:
Der gøres HSP. Afventes spontane veer i ca. 2 timer. Herefter overflytning til overgangsstue på fødegangen med henblik på S-drop.
Kvinder som ikke allerede er igangsat med Angusta®:
Hvis der er mulighed for HSP og i øvrigt normale forhold ved objektiv undersøgelse og CTG, foretages hindeløsning og den gravide kan gå hjem og afvente spontan fødsel.
Der medgives en HSP-tid i uge 41+6 (hvis ej plads, da i uge 41+3-5). I uge 41+6(3-5) gøres HSP. Hvis fortsat en helt normal graviditet, klart fostervand og ingen veer efter 2 timer lyttes hjertelyd og kvinden kan tage hjem. Kommer herefter til CTG og vurdering 6 timer efter HSP. Hvis ingen veer da s-drop.-
Kvinder som allerede er igangsat med Angusta®:
Hvis collum trods forsøg på igangsættelse er >= 2 cm, men med mulighed for HSP, foretages HSP. Efter HSP afventes spontane veer i 2 timer, hvis fostervandet er klart.
Såfremt der ikke kommer spontane, effektive veer, og collum er >= 2 cm lyttes der hjertelyd og kvinden kan hjemsendes med 4 x Angusta® 25 mikrogram, som tages 4, 6, 8 og 10 timer efter HSP. Hjemsendelse kun hvis indikationen for ppmed er gestationsalderen, der er normale objektive fund og klart fostervand.
Kommer til CTG og vurdering 12 timer efter HSP mhp. s-drop på overgangsstue på fødegangen (ikke mellem kl 22 og 07, hvor dette udskydes).Husk antibiotika 18 timer efter HSP. Kvinder som ikke allerede er igangsat med Angusta®: Førstegangsfødende: Der indledes med Angusta®, se afsnittet om umodne cervikale forhold.
Flergangsfødende: HSP ved umodne/intermediære cervicale forhold er specielt velegnet til fleregangsfødende. Se afsnittet om modne cervikale forhold.
Praktisk omkring HSP:
Hvis der ikke er plads til HSP på fødegangen, kommer den gravide på venteliste, idet der prioriteres efter gestationsalder og risikofaktorer. Kvinden skal informeres om, at hun ved travlhed kan bliver kontaktet af igangssættelses jdm. eller afdelings jdm. mellem kl. 6 og 24 med henblik på planlægning af hensigtsmæssigt mødetidspunkt.
Hvis der er foretaget primær HSP (dvs. ikke givet angusta), og fødslen går i gang efter HSP (uden S-drop), skal der kun overvåges kontinuerligt med CTG, hvis der i øvrigt er indikation for dette (f.eks. pga. gestationsalder eller indikationen for pp-HSP i øvrigt).
Såfremt kvinden ikke ønsker igangsættelse af fødslen på ovennævnte tidspunkt(er), tilbydes følgende program, indtil pp.med. ønskes:
- Uge 41+4: CTG.
- Uge 41+6: UL mhp vand og fostervægt i Ultralyd 451
- Uge 42+2: CTG
- Uge 42+6: UL 451 mhp vand + CTG
- Herefter UL mhp vand og CTG x 2 ugl
Hvis normalt bestilles tid til:-
Gemelli gravide igangsættes med Angusta® efter samme principper som singleton gravide.
- Der gøres amniotomi, når forholdene tillader det, dog tidligst 4 timer efter indtagelse af Angusta®.
- Ved amniotomi/spontan vandafgang opsættes syntocinondrop, såfremt der ikke er veer efter 1-3 timer, dog tidligst 4 timer efter indtagelse af Angusta®.
- Kun raske kvinder med raske børn må få Angusta® til indtagelse hjemme (f.eks. ikke IUGR, præeklampsi).
-
Pt. med tidligere sectio anbefales, pga. risikoen for uterusruptur, igangsættelse med primær amniotomi. Ved umodne cervikale forhold anbefales sectio. Hvis pt. accepterer en øget risiko for ruptur, kan ballonkateter dog overvejes (risikoøgning fra 0,5 til 1,5 %).
- Ved uge 41+4 foretages CTG og vurderes, om der kan foretages primær HSP. Hvis dette ikke er tilfældet, gives ny tid i uge 41+6
- I uge 41+6 foretages CTG og vurderes igen, om der kan foretages primær HSP. Hvis dette ikke er tilfældet bestilles subakut sectio, senest i uge 42+0
-
Ved igangsættelse efter foetus mors anvendes vaginalt Misoprostol:
- Uge 12-21: se ab.prov. uge 12-21
- Uge 22-26: misoprostol 100 mikrogram hver 6. time. Max x 4
- Fra uge 27: misoprostol 50 mikrogram hver 4. time. Max x 6.
- Når max-dosis er anvendt, skal der konf. mhp. fortsat behandling. Evt. kan ballonkateter anvendes.
- Ved tidligere sectio bør dosis halveres uanset gestationsalder
- Ballonkateter oplægges (fortrinsvis om aftenen) af vagthavende læge, hvorefter det lades in situ i ca. 12 timer.
- Der overvåges med CTG i 20 min.
- Pt. anbringes med ben i benstøtter, almindeligt GU-spekel, andenæb eller amnioskop indsættes.
- Med depressor eksponeres cervix, og evt. kan forreste portiolæbe fremtrækkes med klotang (dette er dog sjældent nødvendigt).
- Før indsætning af kateter sættes klemme på den uterine tilslutningsarm (mærket U). 20 ml NaCI instilleres mellem ventil og klemme.
- Kateter indsættes gennem cervix ved let pres og føres ind, indtil begge tomme balloner er "forsvundet", og "stopklods" støder imod orificium eksternum.
- Klemmen fjernes og ved manuelt pres tømmes den instillerede væske ind i den uterine ballon.
- Herefter trækkes kateteret tilbage, indtil ballonen støder imod interne orificium
- Herefter kan den cervico-vaginale ballon ses i orificium eksternum, og via ventilen i den tilsvarende tilslutningsarm (mærket CV) instilleres 20 ml NaCI (evt. kugletang er umiddelbart forinden fjernet).
- Ballonerne er nu placeret på hver side af orificium og speklet fjernes.
- Yderligere NaCI instilleres nu i hver ballon, skiftevis med 20 ml ad gangen, indtil hver ballon rummer 80 ml NaCI.
- Herefter fikseres kateteret til pt.s lår
- Dersom der forekommer vandafgang efter anlæggelse af ballonkateteret, skal dette fjernes.
- Kvinder med tidligere sectio indlægges, andre kvinder kan tage hjem med mindre andet taler for indlæggelse.
- Efter max 12 timer fjernes kateteret, idet man overklipper dette og lader de to balloner tømme sig. Herefter forsøges amniotomi
Efter Angusta kan ballonoplægelse ske, hvis der efter 2 timers observation ikke er kontraktioner
Praktisk udførelse af kateteranlæggelse.
-
Der anvendes 10 IE inj. Syntocinon opløsning i 1000 ml iso NaCl.
Væsken infunderes ved hjælp af pumpe med startinfusion på 20 ml/time (6 dr/min)
Infusionshastigheden øges gradvist med mindst 20 minutters interval med 20 ml/time indtil veaktivitet, som giver dilatation af orificium, er opnået uden hyperstimulation (20-40-60-80-100-120-140-160-180).
Når ønsket veaktivitet er opnået, øges infusionshastigheden ikke yderligere, og man kan evt forsøge at halvere eller helt standse S-droppet, hvis der er god fremgang
I presseperioden kan infusionshastigheden øges til 360 ml/time, efter konf. med læge.
Efter spontan vandafgang/amniotomi reduces infusionshastigheden med 50%, efter ½ time kan infusionen atter øges i henhold til ovenstående.
Der må max. være 5 veer per 10 min. i forbindelse med stimulationen.
Ved regelmæssige veer med god styrke fortsætter man med samme dosis, idet orificiums dilatation skal være ½- 1 cm i timen over perioder på 4 timer (ved sectio antea bør der være fremgang efter 2 timer).
Bliver veerne for stærke/langvarige eller for hyppige nedsættes infusionshastigheden / S-drop seponeres, eller der gives Bricanyl ® - afhængigt af om der er påvirket CTG/STAN-event
Overvågning Der skal anvendes CTG 10-20 min. før påbegyndelse af syntocinon-drop.
Mens droppet kører overvåges kontinuerligt med CTG med pauser på max 20, f.eks. i forbindelse med toiletbesøg, såfremt CTG er normal. Prioritering
Gravide der skal have foretaget HSP, bliver prioriteret af afdelingsjordemoderen i samarbejde med vicechefjordemoderen alle ugen hverdage klokken 7,45. Ved tvivl konf. med obst bagvagt. I weekend og helligdage foretages prioriteringen af afdelingsjordemoderen og ved tvivl konf. med vagthavende obst. bagvagt.-
Mette Hedegaard et all. Reduction in stillbirths at term after new birth induction paradigm: results of a national intervention.BMJ Open 2014;4:e005785. doi:10.1136/bmjopen-2014-005785
M Hedegaard et all. Perinatal outcomes following an earlier postterm labour induction policy: a historical cohort study BJOG 2015; DOI: 10.1111/1471-0528.13299
Stock JC et al. Outcome of elective induction of labour compared with expectant management: population based study. BMJ 2012;344:e2838
The American College of Obstetricians and Gynecologists. Induction of Labor ACOG Practice Bulletin 2009;114:386-97
Kelly AJ, Alfirevic Z,Dowswell T. Outpatient versus inpatient induction of labour for improving birth outcomes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 2. Art. No.: CD007372. DOI: 10.1002/14651858.CD007372.pub2.
Bujold E,Blackwell SE,Hendler I Berman S, Sorokin Y, Gauthier RJ. Modified Bishop's score and induction of labor in patients with a previous cesarean delivery. American Journal of Obstetrics and Gynecology (2004) 191, 1644e8
de León RGP, Wing D, Fial C. Misoprostol for intrauterine fetal death. Int J Gynecol Obstet 2007; 99, S190-S193-
Bricker L, Luckas M. Amniotomy alone for induction of labour. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2000, Issue 4.
Hoffmeyr GJ, Gülmezoglu AM. Vaginal misoprostol for cervical ripening and induction of labour. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 1.
Boulvain M, Kelly A, Lohse C, Stan C, Irion O. Mechanical methods for induction of labour. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, Issue 4.
Andresen DM, Jensen JS, Uldbjerg N. Misoprostol - et sikkert præparat til igangsætning af fødsler? Ugeskr Laeger 2006, 168:3711.
Cochrane reviews
Intravenous prostaglandin for induction of labour
Oral misoprostol for induction of labour with a viable fetus
Acupuncture for induction of labour
Amniotomy plus intravenous oxytocin for induction of labour
Breast stimulation for cervical ripening and induction of labour
Corticosteroids for cervical ripening and induction of labour
Buccal or sublingual misoprostol for cervical ripening and induction of labour
Castor oil, bath and/or enema for cervical priming and induction of labour
Tilbage til indledningen Home Index for procedure
Her har stået mailadressen på Lars, som var redaktør på denne side. Lars er desværre afgået ved døden.
Du er velkommen til at kontakte Birger eller Benny, vores adresser er på Hovedsiden.
Det betyder også at denne side ikke bliver vedligeholdt, og informationerne på siden kan være forældede.
Find siden via vejledninger
via overlæge Lars Krag Møller, hvis du har indvendinger eller forslag til udviklingen af aktuelle arbejde
Her har stået mailadressen på Lars, som var redaktør på denne side. Lars er desværre afgået ved døden.
Du er velkommen til at kontakte Birger eller Benny, vores adresser er på Hovedsiden.
Det betyder også at denne side ikke bliver vedligeholdt, og informationerne på siden kan være forældede.
Find siden via vejledninger
Dette dokument er forældetMåske du ledte efter
- Igangsættelse efter termin
eller
Find siden via vejledninger
|